ainiケア制度事故報告

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個人情報の取り扱いについて

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    被補償者(傷病を負った方)









    傷病を負わせた方(いる場合)









    事故の内容

    分ころ




    傷病の内容



    頭部顔面頚部胸部腹部腰部上肢手指(関節を含まない)手指(間接を含む)下肢足指その他
    その他の内容


    骨折脱臼打撲捻挫切傷欠損/切断やけど内出血特定疾病その他 
    その他の内容


    入院日数(入院"有"の場合)

    日程度



    手術名(手術"有"の場合)








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      物品に損害のあった方

      ※物損は賠償補償の対象となります。加害者が特定できる場合にのみ補償が可能です。


      あなたは 損害を与えてしまった損害を受けてしまった






      お相手の方について







      事故の内容

      分ころ




      わかる場合は以下の3項目にご記入ください





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